Prostatectomía radical asistida por robot da Vinci: experiencia inicial en 50 casos consecutivos / Da Vinci robot-assisted radical prostatectomy: initial experience in 50 consecutive cases

Objective: To report our initial experience in 50 cases submitted to a Robotic Radical Prostatectomy (RRP), evaluating results and the learning curve. Material and Methods: From January to October 2010 we performed 50 consecutives cases of RRP with the da Vinci S-HD Surgical System®. The database was performed prospectively, and was analyzed retrospectively. We evaluate demographic data (age, body mass index) and perioperative data such as clinical stage, preoperative PSA (Prostate Specific Antigen), Gleason Score, ASA, operative times, estimated blood loss, morbidity, hospital stay, time of bladder catheterization and positive margins. A statistical analysis of exponential regression was performed to estimate the learning curve. Results: The mean age was 62 years and the most frequent clinical stage was T1c (84 percent). The mean PSA was 6.36 ng/mL and in 50 percent of the patients the Gleason Score was 7. The median surgical time was 199 minutes. The mean blood loss was 666 mL (50-4.000 mL). The hospital stay and the average bladder catheterization time were 2 and 6 days, respectively. There were 2 conversions to a laparoscopic approach, none to open surgery, and 8 percent of postoperative complication (all Clavien 1). Inmediat urinary continence and potency rates were 88.3 percent and 33.3 percent, respectively. When comparing the 25 initial cases versus the last 25, there was a decrease in surgical time and estimated blood loss (254 minutes vs 189 minutes and 876 mL vs 467 mL, respectively). We also found a lower rate of positive margins (20 percent vs 12 percent). The learning curve statistically estimated is 40 procedures. Conclusion: The surgeon's experience determine a decrease in surgical time, intraoperative bleeding and especially in the rate of positive margins.

Objetivo: Comunicar nuestra experiencia inicial en 50 casos de Prostatectomía Radical Robótica (PRR), evaluando resultados y curva de aprendizaje. Material y Métodos: Desde enero a octubre de 2010 se realizaron 50 PRR con el sistema da Vinci S-HD®. La base de datos fue confeccionada en forma prospectiva y se evaluaron en forma retrospectiva los datos demográficos (edad, índice de masa corporal), estadio clínico, valor de Antígeno Prostático Específico (APE), Score de Gleason, ASA, tiempos quirúrgicos, sangrado estimado, complicaciones, estadía hospitalaria, tiempo de sonda vesical y tasa de márgenes positivos. Se realizó un análisis estadístico de regresión exponencial para estimar la curva de aprendizaje del método. Resultados: La edad media fue de 62 años y el estadio clínico más frecuente fue el T1c (84 por ciento). El valor medio de APE fue de 6,36 ng/mL. El score de Gleason en un 50 por ciento correspondió al 7 y la media del ASA a 2. La mediana del tiempo quirúrgico fue de 199 minutos. El sangrado medio estimado fue de 666 mL (50-4.000 mL). La media de la estadía hospitalaria y el tiempo de sonda fueron de 2 y 6 días, respectivamente. Hubo 2 conversiones a cirugía laparoscópica, ninguna a cirugía abierta y un 8 por ciento de complicaciones postoperatorias (todas Clavien 1). La tasa de continencia y de potencia inmediata fue de 88,3 por ciento y 33,3 por ciento, respectivamente. Cuando comparamos los 25 casos iniciales versus los 25 finales hubo un descenso significativo en el tiempo quirúrgico y sangrado estimado (254 minutos vs 189 minutos y 876 mL vs 467 mL, respectivamente). También encontramos una menor tasa de márgenes positivos en el grupo 2 (12 por ciento vs 20 por ciento). El análisis estadístico determinó la curva de aprendizaje en 40 procedimientos. Conclusión: Una mayor experiencia del cirujano, determina una disminución en los tiempos quirúrgicos, sangrado intraoperatorio y sobre todo en la tasa de márgenes positivos.

Ureterectomía radical distal por cáncer urotelial y reconstrucción ureteral asistida por robot / Radical distal ureterectomy secondary to an urotelial cancer and ureteral reconstruction robot-assisted: case report

Objective: To report a case of distal ureterectomy with robotic-assisted laparoscopic reimplantation using a Boari flap technique. Material and Methods: We report a 55 year old man with a diagnosis of distal ureteral urothelial carcinoma without multifocality. Results: A radical distal ureterectomy and robotic-assisted laparoscopic vesicoureteral reimplantation using a Boari flap technique was performed with the da Vinci S-HD surgical system. The operative time was 210 minutes, the estimated blood loss was 200 mL. The hospital stay was 48 hours, without perioperative complications. The histopathological study showed a high grade non-muscle invasive urothelial carcinoma of the distal ureter (pT1NxMx) with negative margins. Conclusions: The distal radical ureterectomy with Boari replacement is feasible and more precise with robotic assistance. Its oncological role must be demostrated with a larger number of cases.

Objetivo: Comunicar un caso de tumor ureteral distal tratado con ureterectomía radical y neoimplante vesicoureteral con técnica de Flap Boari asistida por robot. Material y Métodos: Paciente hombre de 55 años, con diagnóstico de carcinoma urotelial de uréter distal sin compromiso multifocal. Resultados: Se realizó ureterectomía distal radical y neoimplante vesicoureteral con Flap Boari asistido por Robot da Vinci S-HD. El tiempo operatorio fue de 210 minutos, con un sangrado estimado de 200 ml. La estadía hospitalaria fue de 48 horas, sin complicaciones perioperatorias. El estudio histológico mostró un carcinoma urotelial de alto grado con infiltración de la lámina propia (pT1NxMx) y márgenes quirúrgicos negativos. Conclusiones: La ureterectomía radical distal con reconstrucción tipo Boari es técnicamente factible y más precisa con la asistencia robótica. Su rol oncológico requiere de validación con mayor número de casos.

Uso de mucosa bucal para reconstrucción uretral / Oral mucosa for uretral reconstruction

La reconstrucción de la estrechez uretral requiere la eliminación del tejido fibroso patológico y el aporte de tejido sano que reemplace la pared uretral dañada. En las últimas décadas, el uso de injertos de mucosa oral se ha consolidado como la técnica de primera elección en la mayoría de los casos. La mucosa oral está fácilmente disponible y es de sencillo procuramiento. Su textura es muy apropiada y los injertos “toman” con facilidad, prácticamente sin retracción. En este artículo se describe en detalle la técnica que usamos en nuestro hospital para el procuramiento de mucosa oral.

Urethral stricture reconstruction requires replacement of the pathologic fibrous urethral tissue with healthy, normal tissue. In the last decades, oral mucosa graft has become the preferred alternative inmost cases. Oral mucosa is readily available, simple to use and has a high success rate. In this communication we describe in detail the technique we use in our hospital for oral mucosa procurement.

Hacia un manejo racional de la estrechez de la uretra anterior: ¿Que dice la evidencia?: [revisión] / Evidence based rationale behind anterior urethra treatment: [review]

El manejo de las estenosis de la uretra anterior es controversial. Tradicionalmente se le ha tratado con métodos minimamente invasivos (dilataciones y uretrotomía interna). Sin embargo esos métodos no son capaces de curar a más del 30 por ciento a 35 por ciento de los pacientes. Por otro lado la cirugía de reconstrucción uretral (uretroplastia) es más compleja y requiere entrenamiento, pero puede curar a la vasta mayoría de los pacientes en un solo procedimiento quirúrgico. Debido a falta de experiencia y entrenamiento en uretroplastia, existe sobre-uso y abuso de los métodos no invasivos, en perjuicio de la calidad de vida de los pacientes. Existe amplia evidencia que la uretrotomía interna es un excelente método para estenosis de hasta 1cm de longitud, pero su efectividad disminuye dramáticamente por sobre 1,5 cm. Estenosis mas largas tienen indicación directa de uretroplastia, sobre todo si ya han fallado una uretrotomía previa. De este modo creemos que el manejo debe ser selectivo empleando el tratamiento apropiado orientado a curar y no solo paliar la enfermedad. Es necesario mejorar el entrenamiento de los urólogos en uretroplastia y/o establecer centros de referencia, de modo de ofrecer el tratamiento óptimo para cada caso.

Management of anterior urethral stricture disease is controversial. For centuries the primary management has been minimally invasive dilation or urethrotomy. However, there is ample evidence that these methods cannot cure more than one third of the patients. The rest are condemned to chronic repetitive non-curative instrumentation. Open reconstructive urethral surgery is the alternative. Although it requires training and experience, the majority of patients are cured in one surgical procedure. Unfortunately, due to lack of training in urethroplasty techniques, there is abuse of internal urethrotomy and dilation, severely compromising patient’s quality of life. Optical internal urethrotomy is an excellent choice in strictures up to 1 cm long, but dramatically loses effectiveness over 1.5 cm. Strictures >2.0 cm should be treated with urethroplasty, particularly if they have failed a previous urethrotomy. We believe that management should be selective, oriented to cure and not only to palliate of the disease. Urologists should improve their training in urethroplasty and we need to implement referral centers in order to offer the best treatment and the best results for each case.

Construcción de un reservorio urinario continente autocateterizable a través de ostomía abdominal en disfunción vesical neuropática / Construction of a autocatheterizable urinary continent diversion through abdominal ostomy in neuropathic vesical disfunction

Presentamos una técnica de derivación urinaria continente aplicada en un grupo de pacientes con disfunción vesical neurogénica, quienes fallaron a otros métodos de tratamiento. Se utilizó el segmento ileo-cecal o un segmento ileon terminal, construyendo una válvula continente basada en una intususcepción ileo-cecal, o ileo-ileal, estabilizada con sutura de ácido poliglicólico, escarificación de la serosa y una malla de Marlex o Acido poliglicólico. Hubo morbilidad importante que logró ser controlada y no fue responsable de mortalidad ni falla del reservorio urinario. El control alejado ha demostrado continencia total del mecanismo valvular, ausencia de daño renal funcional o anatómico, y una absoluta independencia física, social y psicológica de todos nuestros pacientes

Asociación de uropatía obstructiva baja y hernia inguinal: análisis comparativo de dos opciones terapéuticas / Association of low obstruction uropaty and inguinal hernia: comparative analysis of 2 therapeutic options

Para dilucidar la oportunidad del tratamiento quirúrgico en pacientes con adenoma de próstata sintomático y hernia inguinal, se estudiaron en forma retrospectiva 35 pacientes operados de ambas patologías en un período de tiempo de 18 meses. La edad promedio fue de 51,1 años (44 a 84 años). En 12 pacientes se realizó hernioplastía previo a cirugía prostática (Grupo A) y en 21 casos se efectuó el tratamiento quirúrgico del adenoma prostático antes de la reparación de la hernia (Grupo B). En 2 pacientes se realizó cirugía simultánea y se excluyen del análisis. Las complicaciones más frecuentes en relación a la hernioplastía fueron: retención urinaria en 11/12 pacientes del grupo A vs. 2/21 pacientes del grupo B (p <0,05> e infección urinaria en 8/12 pacientes del grupo A vs. 2/21 pacientes del grupo B (p<0,05). Un paciente del grupo A tuvo una recidiva herniana a los 2 meses de su corrección quirúrgica. Nuestros resultados sugieren que en pacientes con hernia inguinal y adenoma de próstata sintomático, la cirugía prostática efectuada antes de hernioplastías, disminuye significativamente la morbilidad